Dominion 受講申込について

受講申込にあたっては、受講申込方法をよくお読み頂いた上で、以下オンライン申請フォームに必要事項をご入力下さい。

フォーム記入上の注意事項:

郵便番号、電話番号、Emailアドレス等は、半角英数字にてご記入下さい。
住所は、できれば半角ローマ字にてご記入下さい。
（英文での住所の書き方が分からない方は、日本語でも結構です）
航空券の手配がまだお済みでない方は、到着時刻や便名などの欄は空欄でも結構です。
マッキントッシュでInternet Explorerをご使用の方は、お手数ですが英語版フォームよりお申込みください。
（Safariご使用の場合は、下記の日本語フォームからお申込いただけます。）

オンライン受講申込

受講申込者について
性別	女男
名前(ローマ字)		苗字(ローマ字)
番地、アパート名等		号棟/号室
市町村		郵便番号
都道府県
国名
生年月日(MM/DD/YYYY)
国籍
パスポート番号
母国語		第一(第二)外国語
電話番号(自宅)		電話番号(勤務先)
電話番号(携帯)		FAX
E-mail
E-mail		(確認のため再入力して下さい)
アレルギーはありますか？	はいいいえ	アレルギー詳細
煙草を吸いますか？	はいいいえ
あなたの語学レベルを、1（初心者）～10（エキスパート）の中からお選びください。
趣味
緊急時の連絡先(実家など)

コースお申込の際はまず、受講コース欄メニューより希望のコースをお選び頂き、その後、受講地やコース開始日などをお選び下さい。

滞在先（ホームステイ）について
ホームステイでの滞在を希望される方はお答え下さい

喫煙家のいるホストファミリー宅での滞在は可能ですか？	はいいいえ
ペットのいる家庭での滞在は平気ですか？	はいいいえ
他の学生もいる家庭でのホームステイは可能ですか？	はいいいえ
小さい子供のいる家庭での滞在は平気ですか？	はいいいえ
ベジタリアンなど、食事に関する特別な要望はありますか？	はいいいえ
食事に関する詳細

保険
必要条件を満たす保険を自分で手配する
Dominionの保険に加入する

その他
その他希望事項／ご質問などありましたらご記入下さい。

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コース受講その他に関する一般条項:
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